Cabinet Denis
Agent général Axa

Santé

Comment ça marche ?

Toute personne travaillant en France dispose d’un régime de base obligatoire ayant pour but d’intervenir en cas de maladie, d’arrêt de travail ou de décès de ses assurés. Il existe différents types de régimes de base selon les travailleurs. 

Comment ça marche ?

Toute personne travaillant en France dispose d’un régime de base obligatoire ayant pour but d’intervenir en cas de maladie, d’arrêt de travail ou de décès de ses assurés. Il existe différents types de régimes de base selon les travailleurs. 

Le régime général de Sécurité sociale

Schéma de remboursement classique

Lorsque vous consultez un professionnel de santé, celui-ci vous demande votre carte vitale, elle permet d’informer la Sécurité sociale par le biais de la télétransmission que vous avez consulté un professionnel de santé. Tout comme son ancêtre, la feuille de soins, la carte vitale permet à la Sécurité sociale de procéder aux remboursements d’une part des frais que vous avez engagé pour vous soigner.

Les professionnels de santé sont classés selon des secteurs dont la Sécurité sociale tient compte pour calculer son remboursement :

Secteur 1

• Professionnel de santé conventionné par la Sécurité sociale ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires 

Secteur 2

• Professionnel de santé conventionné par la Sécurité sociale ayant l'autorisation de pratiquer des dépassements d'honoraires 

Secteur 3

​•  Professionnel de santé non conventionné par la Sécurité sociale, et pouvant pratiquer des dépassements d'honoraires

• ==> tarification libre

Pour obtenir le remboursement optimum de la part de la Sécurité sociale, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ? Il s’agit de choisir un médecin traitant qui a principalement pour rôle de coordonner vos soins, de vous informer et vous réorienter vers des spécialistes s’il juge cela nécessaire. Lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnés, le remboursement maximum de la part de la Sécurité sociale sera de 70% de la base de remboursement qu’elle définie. À l’inverse, lorsque le parcours de soin n’est pas respecté, la Sécurité sociale ne prendra alors en charge que 30% de sa base de remboursement.

Prenons un exemple :

Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 en respectant le parcours de soins coordonnés :

Coût de la consultation : 23€

Base de remboursement de la Sécurité sociale : 23€

Remboursement de la Sécurité sociale : 23 x 70% = 16,10 €

Cependant, le remboursement total de la Sécurité sociale ne sera pas de 16,10€ mais de 15,10€ car la Sécurité sociale retient une participation forfaitaire de 1€

Pour une consultation identique ne respectant pas le parcours de soins coordonnés :

Coût de la consultation : 23€

Base de remboursement de la Sécurité sociale : 23€

Remboursement de la Sécurité sociale : 23 x 30% = 6,90€

La Sécurité sociale retiendra la participation forfaitaire de 1€ donc votre remboursement sera de 5,90€. 

À savoir : Pour les travailleurs non salariés étant affiliés au RSI, on retrouve les mêmes conditions et les mêmes tarifs de remboursement que ceux déterminés pour les salariés par la Sécurité sociale.

Pour toutes autres informations sur les remboursements santé de la part de la Sécurité sociale, n’hésitez pas à consulter le site de la Sécurité sociale : ameli.fr 


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